Cómo diferenciar entre un gesto y un intento suicida
por Nestor J Galarza,M.D.
En la prensa con frecuencia hacen noticia personas que han muerto por sus propias manos. Porque los homicidios y el trasiego de drogas son la orden del dia, el suicida no recibe mayor atención que la estadística. Algunas de las noticias son objeto de primera plana en periódicos que se especializan en tragedias cotidianas en el pais. "Fulano cometió suicidio ahorcándose en la cárcel...Sutano se mató de un disparo en un arrebato de celos.... Recientemente la preocupación de la comunicad era la epidemia de suicidios entre los adolescentes en los Estados Unidos. Pero parece que ese interés ya pasó.Principalmente en la privacidad de hospitales de psiquiatría y en las oficinas de psiquiatras se discute seriamente el suicidio como fenómeno humano y psicopatológico. Allí las conversaciones giran alrededor de cómo prevenir el suicidio de un paciente particular que ha amenazado con hacerlo, a veces en múltiples ocasiones. La familia del paciente vive angustiada y corre al hospital con la esperanza, a veces ingenua, de que allí un tratamiento salvador persuadirá permanentemente al paciente a querer vivir otra vez. Se sabe que el suicidio no solo es un comportamiento que hace sospechar una enfermedad mental sino que estigmatiza a la familia del paciente y al médico o terapeuta que trató pero que no pudo evitar la muerte de su paciente por suicidio.
Los suicidólogos estudian diversos aspectos de este fenómeno exclusivamente humano. Algunos están interesados en los factores cerebrales que predisponen al suicidio tales como la deficiencia relativa de la serotonina. Otros se interesan en la crianza del paciente desde la niñez, la carga genética, la presencia de algunas enfermedades mentales, el sentimiento de desesperanza en el individuo, las estrategias terapéuticas para prevenir el suicidio y las técnicas epidemiológicas para determinar la incidencia o prevalencia del suicidio en la comunidad. Todos estas areas han sido motivo de interés en la batalla de la medicina y la psicología contra este fenómeno. 1
En un estudio de 77 puertorriqueños de Nueva York el factore de riesgo mas significativo para completar el suicidio fue el abuso de alcohol o drogas. Curiosamente la depresión emocional no era un factor de riesgo importante. 2
Una evaluación para determinar el riesgo suicida incluye también los factores como la edad del paciente, el historial de suicidio en su familia de origen, la conducta suicida previa, la fe religiosa, el desempleo, el nivel académico, la agudeza de los problemas sociales, los cambios de peso, la salud física, etcétera. 3
La literatura sobre el suicidio incluye las categorías de intento violento y el no violento, Se llama intento suicida no violento a la sobredosis de drogas y a cortaduras superficiales. Todo otro método se considera violento. 4
Weisman y Worden desarrollaron un método simple para medir la letalidad de un intento a base de la razón entre riesgo suicida y la probabilidad del paciente de ser rescatado. Alto riesgo y bajo rescate sería la mayor letalidad. Bajo riesgo y alto rescate sería la menor
Sin embargo, una de las decisiones más importantes de un médico o psicólogo es la de determinar si una conducta aparentemente suicida de su paciente ha sido un intento real o gesto suicida (del inglés "gesture"). Diferenciar estos dos conceptos no es fácil ni ineludible en el manejo y tratamiento adecuado de un paciente.
Rutinariamente se asume que un gesto suicida no es tan peligroso para el paciente ya que la intención del paciente no es morir sino conseguir subrepticiamente otras metas de las personas a su alrededor o de una institución. Es la famosa y poco venerada ganancia secundaria. Por otro lado un intento suicida es una acción observable que incluye la voluntad y deseo inequívoco de morir, de destruirse completamente. El cuidado de este paciente requiere mas recursos económicos y humanos dada la letalidad de esta conducta. Es decir, un paciente que protagoniza un gesto suicida quizá no necesita hospitalización. Quizá lo único que necesita es un tratamiento a nivel ambulatorio. El paciente que intenta suicidarse, por el contrario, necesita tratamiento intensivo en un hospital psiquiátrico.
Sin embargo, no es fácil evaluar la diferencia entre gesto e intento suicida. En realidad la palabra inglesa "gesture" significa detalle como en la frase "What a nice gesture" que significa Que detalle mas amable. O en la frase "a gesture of friendship" que significa, en señal de amistad. O "He gestured towards the door" que significa, señaló hacia la puerta. Además en castellano un gesto es una expresión del rostro, un ademán, una mueca burlesca o un movimiento exagerado del rostro.
Las ideas de señal, detalle, exageración están todas incluídas en la decisión clínica de que el paciente hizo un gesto suicida. Todas apuntan hacia la ausencia de la intención de morir del paciente, hacia una falsa letalidad, De manera que vemos como lo que tratamos de medir al describir como gesto o intento un comportamiento suicida es la INTENCION de morir del paciente. Además se juzga la intención suicida a base de otras circunstancias como 2. el grado de planificación de esta conducta 1. los esfuerzos del paciente para que no se descubriera su plan suicida y 3. los esfuerzos del paciente por solicitar ayuda veladamente antes o después del acto. 3 Es decir tenemos aquí un problema semántico basado en la traducción de gesture del inglésal castellano por un lado y por otro lado nos confrontamos con un problema clínico al que con frecuencia. se enfrentan los profesionales de la salud. El problema semántico son pamplinas. El problema clínico tiene repercusiones de vida, muerte y médico legales.
Yo propongo que una diferenciación adecuada entre un gesto suicida y un intento suicida no se debe basar una evaluacion de la INTENCION consciente del paciente. Tambien es necesario evaluar las consecuencias médicas que siguieron al acto. Un ejemplo. Un paciente que lleva meses o quizá años hablando de que va a suicidarse ha demostrado su conducta "suicida" en múltiples ocasiones sin ninguna consecuencia médica grave. Entonces este paciente se toma un sobredosis de medicamentos poco letales pero desarrolla hipotensión arterial y bradicardia,lo cual casi le cuesta la vida. Aunque la frecuencia con que amenazaba este paciente y los multiples gestos harían a uno pensar de que este no era un intento genuino, esta conducta debe ser catalogada como un intento real de suicidio, hospitalizar al paciente y desarrollar un plan de tratamiento adecuado a la severidad del mismo.
Para resumir, antes de decidir que una conducta autodestructiva es un gesto, un ademán o un intento real de acabar con todo, deben examinarse dos cosas básicas. La INTENCION CONSCIENTE antes del acto y las CONSECUENCIAS despues del acto.
(las referencias están disponibles y se publicarán aquí próximamente)